התנגדות בטיפול, טוב או רע?

מאת שרון שיש ורבקה אלימלך קלינאיות תקשורת בנובוטוק.

התנגדות יכולה לעלות בהרבה מהקשרים הבינאישיים שלנו בחיים, ובין היתר בקשר שבין מטופל למטפל ולתהליך עצמו.
בהקשר של טיפול בגמגום, לכל אורך התהליך יכולות לעלות התנגדויות: התנגדות לתרגול, התנגדות לביצוע הטכניקה בקליניקה, התנגדות להעברת הטכניקה החוצה לחיי היומיום, התנגדות לשיתוף פעולה בחלק הרגשי שבטיפול ועוד..

נתחיל בלהסביר את המושג התנגדות לפי הפורטל לשירותים פסיכולוגיים. התנגדות היא מושג מרכזי בתיאוריה הפסיכואנליטית. אבי הפסיכואנליזה, זיגמונד פרויד, הגדיר התנגדות כ"כל מה שמפריע להמשך העבודה". כלומר, התנגדות היא כל התנהגות של המטופל, מודעת או לא מודעת, אשר מונעת מתוכן מודחק לעלות למודעות ובכך מפריעה לעבודה הטיפולית. למעשה, להתנגדות יש פונקציה הגנתית, שמטרתה להשאיר תכנים מודחקים (זיכרונות ואירועים טראומטיים מהעבר) בלא מודע, כלומר הגוף מזהה ß ומאותת סכנה. מנגנוני הגנה פועלים בטיפול כסוג של התנגדות נגד ההחלמה, הריפוי שמציע הטיפול.

אז לפי גישה אחת, התנגדות עלולה להקשות על תהליך טיפולי ועבודה טיפולית, שכן על המטופל להפגין מידה של שיתוף פעולה, כדי לאפשר לטיפול להתרחש, לפי ההסתכלות הזו נעשית התבוננות על ההתנגדות- מפני מה ההתנגדות מגנה, ונעשה ניסיון לפרש אותה, זאת, על מנת להביא למודעות המטופל את האופן בו ההתנגדויות חוסמות ומקשות עליו בתהליך הטיפולי. על המטפל לזהות את ההתנגדויות, להקשיב להן, לשקף אותן למטופל ולערוך יחד איתו מסע של הבנה על מהותה של ההתנגדות ומציאת דרכי התערבות יעילים.

אז אם נצלול להתנגדות שיכולה להופיע מול הטמעת הטכניקות הנלמדות בקליניקה בטיפול בגמגום נוכל לשמוע אמירה כמו: "אני לא רוצה לדבר בקצב שנוח לי ובטכניקה שלמדתי". נערוך קודם כל זיהוי, ונשקף למטופל את האמירה שוב, נתקדם לניסיון פירוק וחשיבה על אותה אמירה- על מה זה מגן? אולי על השינוי שאני מפחד לעבור? אולי מטרידה אותי המחשבה מה יחשבו עלי? אולי אני מפחד להישמע אחרת?.
כחלק מההתבוננות על ההתנגדות לפעמים המטפל יציע אפשרויות שונות למחשבות חילופיות- מה הרווח מול ההפסד אם אני ממשיך לדבר במאבק? ומה הרווח מול ההפסד אם אני מדבר בקצב נוח? האם אני "משתנה"? האם יזהו זאת בסביבה?, האם זה קשור למקרה בעבר שמשפיע עלי?
מה אני יכול לפספס בדרך כשעולה ההתנגדות? איפה אני מרגיש שהמסר שאני מעביר ברור יותר?

על פי פסיכולוגית האגו, ניתן לראות גישה אחרת להסתכלות על התנגדויות לפי פרויד, האגו מעצב אישיות ומטרתו לפשר במציאות ולאזן בין האיד- הצרכים והדחפים, לסופר אגו- ערכי המוסר והמצפון. האגו המאזן מעלה חלק מההתנגדויות.
ממשיכי פרויד טענו שצריך להתייחס בעדינות להתנגדויות שנכללות כחלק ממנגנון ההגנה ולהסתכל על ההתנגדויות כיצד הן עוזרות לי להתנהל בעולם. לפי גישה זו, ללא סתירה למנגנוני ההגנה, נעשות התאמות וגמישות מצד המטפל ומציאת דרכים יעילות ומותאמות להתמודדות עם ההגנות, למשל: למטופל יש בחירה מתי להשתמש בקצב שנוח לו לדבר בו עם הטכניקה, המטופל יכול לבחור להשתמש רק בחלק מהטכניקות, ובעצם קיום הדרגתיות במצבים בהם המטופל ישתמש בטכניקה.
לפי מחקר משנת 2001 של לארי ושותפיו, מטופלים שחווים התנגדות ברמה גבוהה לטיפול, שיטת הטיפול האפקטיבית יותר עבורם היא טיפול עקיף, הובלה של המטופל לחשיבה עצמאית ומציאת דרכים שיועילו לו תוך אי סתירה להתנגדויות שעולות.  ומטופלים ברמת התנגדות נמוכה יגיבו טוב יותר להתערבות ישירה כמו הדרכה והכוונה גלויה של המטפל ליעדי הטיפול ולדרכי העבודה הנכונים לדעתו למטופל.
ריכוך ההתנגדויות גם נקשר לברית הטיפולית שנוצרת בין המטפל למטופל.
השאיפה היא שהאינטראקציה במשך הזמן שנוצרת תהיה בטוחה ואמיתית, ללא דעות קדומות מצד המטפל. המטפל שואף לאפשר מקום בטוח בו נוצר אמון הדדי.
כאשר נוצר קשר חזק עם האחר, ניתן ליצור שיקוף של ההתנגדות וניסיון משותף לפרימה שלה, או דווקא הישארות שלה וניתוב באופן עקיף לפתרונות אחרים. הברית הטיפולית והקשר שנרקם תורם לכך עוד יותר.

אז לסיכום, התנגדויות מניעות אותנו בחיים וגם שומרות עלינו. התנגדויות זה לאו דווקא דבר לא טוב. התמודדות עם התנגדויות יכולה להשתנות בין מטפלים ומושפעת בין היתר מהאדם עצמו ומהקשר הטיפולי. התמודדות מול ההתנגדויות יכולה להוביל לשינוי שנכון יותר עבור המטופל ובסופו של דבר לדבר הנחשק- קבלה.

להאזנה מלאה לפודקאסט שלנו בנושא התנגדויות לחצו כאן

מקורות:

https://psycnet.apa.org/record/2002-01390-014

https://www.betipulnet.co.il/lexicon/%D7%94%D7%AA%D7%A0%D7%92%D7%93%D7%95%D7%AA/

The Counseling Psychologist 1983 11: 35 Edward S. Bordin A Working Alliance Based Model of Supervision